HASTA AÇIK RIZA METNİ

 

İşbu  Metin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 5 inci maddesinin 1 inci fıkrası gereğince, belirli bir konuya ilişkin, bilgilendirmeye dayanan bir rıza ile ve özgür iradeye dayanacak şekilde kanun çerçevesinde Op. Dr. Meysem Yorgun  (“Muayenehane”), (“Muayenehanemiz”) (“Veri Sorumlusu”) tarafından kişisel verilerin işlenmesine, ilgili kişi tarafından onay verilmesi amacıyla hazırlanmıştır. İşbu İzinli Kullanıcı Veri Tabanı Kayıt ve Elektronik Ticari İleti Onay/Açık Rıza Metnini kabul ederek veri sorumlusu Muayenehanemiz ile paylaşmış olduğunuz e-posta adresinize, telefon numaranıza ve diğer elektronik uygulamalara ticari amaçlarla gönderilen veri, ses ve görüntü içerikli elektronik ticari ileti gönderilmesini, paylaştığınız bilgilerin bu amaçla kullanılmasını, saklanmasını ve paylaşılmasını ilgili mevzuattan doğan haklarınız saklı kalmak kaydıyla kabul etmiş bulunmaktasınız.

 

6563 sayılı Elektronik Ticaretin  Düzenlenmesi Hakkında Kanun ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun başta olmak üzere ilgili mevzuat uyarınca; onayın/açık rızanın geri alındığı, ticari elektronik iletinin içeriği ve gönderiye ilişkin diğer kayıtlar gerektiğinde ilgili Bakanlığa ve hukuken yetkili kamu kurum ve kuruluşlarına sunulmak üzere kayıt altına alınarak; onayın geçerliliğinin sona ermesi tarihinden itibaren, herhangi bir hukuki ihtilafın vuku bulması halleri hariç olmak üzere muayenehanemiz Saklama ve İmha Politikasına uygun olarak süresiz olarak saklanacaktır

İşbu onayınızı/açık rızanızı geri almak ve size kampanya tanıtımları veya bilgilendirme amacıyla gönderilen iletilerin artık gönderilmesini istemediğiniz size gönderilen iletilerde yer alan çıkış işlemini gerçekleştirebilirsiniz. İzinli veri tabanından çıkış işleminiz muayenehanemiz ile imzalamış olduğunuz sözleşmeleri sona erdirmeyecek, hizmet almaya devam edersiniz.

 

İlgili kişi açık rıza vermek kişiye sıkı sıkıya bağlı bir haktır ve bu bağlamda Veri Sorumsulusuna kişisel verilerinizin paylaşılması konusunda vermiş olduğunuz  bu açık rızanızı dilediğiniz  zaman geri alabilirsiniz bilmelidir.  Ancak, geri alma işlemi ileriye yönelik sonuç doğuracağından, açık rızaya dayalı olarak gerçekleştirilen tüm faaliyetler geri alma beyanının veri sorumlusuna ulaştığı andan itibaren veri sorumlusu tarafından durdurulmaktadır.

A- Kişisel verilerimin veri sorumlusu Op. Dr. Meysem Yorgun  ve veri işleyenler (Dr un SGK lı çalışanları) tarafından, muhafaza edilmesine, aktarılmasına, yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine, saklanmasına peşinen izin verdiğimi belirtir ve aşağıda belirtilen şekilde paylaşılmasını kabul, beyan ve taahhüt ederim.

B- 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu” ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik” gereğince, kişisel verilerimin, özel nitelikli kişisel verilerimin, sağlık verilerimin tarafımca sözlü/yazılı ve/veya elektronik ortamda verilen kimliğimi belirleyen veya belirlemeye yarayanlar da dahil olmak üzere her türlü kişisel verimin, özel nitelikli kişisel verimin, kişisel sağlık verimin Op. Dr. Meysem Yorgun tarafından işlenmesine, muhafaza edilmesine, paylaşılmasına; kişisel veriler, özel nitelikli kişisel veriler, sağlık verilerimin 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu”nda ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik”te tanımlanan kapsamda aşağıda detayları verilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerin işlenmesine ve paylaşılmasına muvafakat ettiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; kişinin kimliğine dair bilgilerin bulunduğu verilerdir; ad-soyad, T.C.Kimlik numarası, uyruk bilgisi, anne adı-baba adı, doğum yeri, doğum tarihi, cinsiyet gibi bilgileri içeren ehliyet, nüfus cüzdanı ve pasaport gibi belgeler ile vergi numarası, SGK numarası, imza bilgisi v.b. bilgiler Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; telefon numarası, adres, e-mail adresi, faks numarası, IP adresi gibi bilgiler Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; fiziksel mekana girişte, fiziksel mekanın içerisinde kalış sırasında alınan kayıtlar ve belgelere ilişkin kişisel veriler; kamera kayıtları, parmak izi kayıtları ve güvenlik noktasında alınan kayıtlar.

Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; fotoğraf ve kamera kayıtları (Fiziksel Mekan Güvenlik Bilgisi kapsamında giren kayıtlar hariç), kişisel veri içeren belgelerin kopyası niteliğindeki belgelerde yer alan veriler

.
Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 6. maddesinde belirtilen veriler (örn. kan grubu da dahil sağlık verileri, biyometrik veriler vb.)

C- Yukarıda belirtilen kişisel verilerimin Op. Dr. Meysem Yorgun tarafından bahsi geçen kapsamda şahsıma ve bağımlılarıma ait kişisel verilerimizin nasıl işleneceği konusunda tamamen bilgilendirilmiş olarak; Kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin işleneceğini ve T.C. Sağlık Bakanlığına, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlara, özel bilgi yönetim sistemlerine, Sağlık Bakanlığına bağlı yönetim sistemlerine aktarılacağını biliyorum. Ayrıca randevu oluşturulması ve takibi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi, saklama ve arşiv faaliyetlerinin yürütülmesi, talep / şikayetlerin takibi, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi ve yetkili kişi, kurum ve kuruluşlara bilgi verilmesi amaçlarıyla;

1-Yukarıda belirtilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin  Op. Dr. Meysem Yorgun  ve veri işleyenler (Op. Dr. Meysem Yorgun  çalışanları) tarafından işlenmesini, muhafaza edilmesini, aktarılmasına yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine saklanmasına,

Onay veriyorum.                                                              Onay vermiyorum.

 

2-Yurt içinde ve yurt dışında yerleşik tedarikçilerinize(Örn, yeminli mali müşavir ve hukuk danışmanları, bilişim teknolojileri, hizmet sağlayıcıları, yemekhane ve porter hizmeti alınan kurumlar)muayenehanenize verdikleri hizmetler ile ilintili ve sınırlı olarak aktarılmasına,

Onay veriyorum.                                                               Onay vermiyorum.

3-Sağlık durumumun teşhisi ve tedavisinde ikinci görüş almak amacıyla, kimlik bilgilerimin, görsel ve sağlık verilerimin uzman görüşü veren işbirliği içerisinde olduğunuz yurt içinde bulunan sağlık kurum ve kuruluşlarına aktarılmasına;

Onay veriyorum.                                                                 Onay vermiyorum.

 

4-Yukarıda paylaşılan kişisel verilerim ile birlikte uygulama sırasında hekim tarafından çekilecek tıbbi fotoğraflarımın işlenmesine, bana uygulanacak girişim/tedavi sırasında fotoğraf çekilmesine ya da kayıt yapılmasına, saklanmasına, işlenmesine,

Onay veriyorum.                                                                      Onay vermiyorum.

            5- Tarafıma ait fotoğrafların sosyal medya mecralarında paylaşılmasına açık rıza gösterdiğimi beyan ederim. İşbu açık rızayı vererek muayenehanemiz tarafından fotoğraf makineleri, cep telefonları vasıtası ile kaydedilen görüntünüzün yalnızca Muayenehanemize ait sosyal medya hesaplarında ve internet sitesinde herkese açık şekilde paylaşılmasına açık rıza göstermiş bulunmaktasınız. Uygulanan işleme ilişkin çekilen fotoğraflarınız, işlemin öncesi sonrası kayıtlarının alınması ve sağlık hizmetinin gerektirdiği şekilde yerine getirilip getirilmediğinin denetimi amacıyla çekilmektedir. Çekilen fotoğraflardan yalnızca tarafınızca açık rıza verilen görüntüler paylaşılacaktır.

 

Onay veriyorum.                                                                      Onay vermiyorum.

 

 

 

6-Randevu ve kampanya bilgilerimin elektronik posta, sosyal medya aracılığıyla veya telefonuma SMS gibi araçlar yoluyla bilgilendirme yapılmasını, finansal bilgilerimin paylaşımının e-posta adresine tebliğ edilmesine,

Onay veriyorum.                                                                             Onay vermiyorum.

7- Konsültasyon/laboratuvar hizmeti alınan yurt dışında yerleşik sağlık kuruluşlarına, doktorlara ve sağlık personellerine konsültasyona/tetkike/teste onay vermem halinde tıbbi konsültasyonun/tetkikin/testin temini ile sınırlı olarak aktarılmasına

Onay veriyorum.                                                                           Onay vermiyorum.

8– Özel Nitelikli Kişisel Verilerin Hasta Aile Üyeleri ve Onay Verdiği Diğer Kişilere Aktarımına Yönelik Açık Rıza 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Hasta Hakları Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik başta olmak üzere ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak tıbbi gereklilik, mahkeme kararı ile aktarımı zorunlu olan haller (örn. T.C. Sağlık Bakanlığı, T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, mahkemeler, hasta sevki / nakli yapılan kuruluşlar, hastane/hasta bilgi yönetim sistemi firmaları) haricinde de aşağıda belirlediğim aile üyelerime / yakınlarıma, refakatçilerime, vekilime veya kanuni temsilcime ve diğer izin verdiğim aşağıdaki üçüncü kişilere sağlık verilerimin (örn. tahlil sonuçları, tetkik bilgilerim, randevu bilgilerim, sağlık durumum ile ilgili genel bilgim) aktarılmasına,

Ad Soyad


Yakınlık Derecesi / İlgi


T.C. Kimlik No.

.
İletişim Bilgisi

(Hasta tarafından özel nitelikli kişisel verilerin aktarımına izin verilen aile yakını, refakatçi ve diğer üçüncü kişilere ait bilgiler yukarıda Hasta tarafından elle doldurulur)

Onay veriyorum.                                                                   Onay vermiyorum.

9-– İşbu metin kapsamında yukarıda bana anlatılanları ve haklarımı okuduğumu, anladığımı, tamamen özgür iradem ile ve muayenehane tarafından herhangi bir baskı altında bırakılmayarak tarafıma sms/elektronik posta ile ileti gönderilmesine açık rıza gösterdiğimi beyan ederim.)

Onay veriyorum.                                                                   Onay vermiyorum.

 

 

 

 

 

AD SOYAD :

İMZA: